我國首個！事關你我！
8月1日，國務院印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（下稱《指導意見》），這也是我國首個基本醫保參保長效機制。
《指導意見》明確強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制。
來看《指導意見》要點：
1.進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。超大城市要取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加基本醫保的戶籍限制。
2.支持職工醫保個人賬戶用於支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。
3.建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。
4.加強定點醫藥機構管理，增強醫藥服務可及性。將自願申請且符合條件的村衛生室納入醫保結算範圍，推動實時結算。
進一步放寬醫保參保戶籍限制、個人賬戶共濟擴圍
“兩個放寬”是《指導意見》的重要亮點。
《指導意見》指出，進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保。超大城市要取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加基本醫保的戶籍限制，做好在就業地參加職工醫保工作。
國家醫療保障局副局長黃華波指出，放寬戶籍限制，可以讓異地就業、異地務工、異地居住和上學的人員更好就地參保，從而更好地在就地就近就醫購藥時方便醫保報銷。
近年來，在國家醫保局積極推進下，絕大部分城市已取消參保的戶籍地限制，羣衆持居住證或者滿足一定年限以後就可以在常住地參保。目前，只有極少數的超大城市還沒有放開戶籍限制。
黃華波指出，此次《指導意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員的社保制度，全面取消在就業地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，尤其是聚焦中小學生兒童和靈活就業人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮化取得新的成效。
在放寬個人賬戶共濟方面，《指導意見》明確，支持職工醫保個人賬戶用於支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。
《指導意見》在延續職工醫保個人賬戶共濟安排的基礎上，進一步優化共濟政策，放寬共濟範圍。黃華波指出，一方面共濟的範圍擴大到近親屬，若近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，使用共濟人的個人賬戶進行結算。近親屬是指《民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
另一方面，共濟地域進一步擴大，今年年底之前力爭共濟範圍擴大到省內的跨統籌地區使用，明年加快推進跨省共濟。
連續參保、零報銷大病保險最高支付限額將提高
爲鼓勵居民醫保參保人員加強自我健康管理、連續參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確保基金平穩運行，《指導意見》提出對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。
《指導意見》提到，建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。
具體規定上，連續參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低於1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。居民發生大病報銷並使用獎勵額度後，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之後再次參保的，連續參保年數重新計算。具體政策標準由各省份根據醫保基金承受能力等實際情況確定。
國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東舉例道，連續參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統籌地區大病保險最高支付限額的20%，也就是說，如果一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，那麼激勵機制“獎勵”後可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。
在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊羣體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保後固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。
樊衛東提醒道，連續斷繳4年及以上的，修復以後的變動等待期不少於3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。
加強定點醫藥機構管理，推進分級診療
提高醫療服務的可及性和質量水平，是保障羣衆健康權益的必然要求，也是改善參保人就醫體驗的重要任務。《指導意見》提出，加強定點醫藥機構管理，增強醫藥服務可及性。積極創造條件，將自願申請且符合條件的村衛生室納入醫保結算範圍，推動實時結算。推進村衛生室合理配備國家集採藥品，方便農村居民就近看病就醫，更好推進分級診療。
國家衛生健康委醫政司負責人李大川指出，在醫療資源佈局方面，國家衛生健康委將加強國家醫學中心和國家區域醫療中心建設，實施臨牀重點專科“百千萬”工程建設，發揮高水平醫療機構和專科的輻射帶動作用；會同國家發改委實施好國家區域醫療中心建設項目，開展縣醫院能力提升工程，加強基層醫療機構能力建設，補齊區域和基層醫療服務體系短板。同時，進一步做好醫療人才“組團式”支援、三級醫院對口幫扶、萬名醫師支援農村衛生工程等工作，縮小城鄉間和地區間的差異。
在醫療服務體驗方面，將加強緊密型城市醫療集團和縣域醫共體的建設，提高醫療服務的連續性。圍繞羣衆看病就醫的全過程，推進實施預約掛號、多學科診療、疼痛診療、日間門診、院外延伸服務等舉措。
責編：萬健禕
校對：陶謙
版權聲明
證券時報各平臺所有原創內容，未經書面授權，任何單位及個人不得轉載。我社保留追究相關行爲主體法律責任的權利。
轉載與合作可聯繫證券時報小助理，微信ID：SecuritiesTimes
" Type="normal"@@-->
END
" Type="normal"@@-->