我國首個基本醫保參保長效機制正式公佈，湖南參保人面臨這些變化

日前，《國務院辦公廳關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》 （以下簡稱《意見》）公佈，以國家名義對基本醫保參保的激勵和約束等方面作出規定。

建立居民醫保大病激勵機制、以“等待期”約束參保行爲、放寬職工醫療個人賬戶共濟範圍……將給湖南參保人帶來怎樣的改變？8月6日，湖南省醫保局進行解析。

獎勵機制：報銷額度最多可提高至48萬元

《意見》要求，建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。湖南省醫保局相關工作人員提醒，獎勵機制明確了只適用於居民醫保，不適用職工醫保。

結合湖南醫保政策，可以從三個方面來理解。

報銷總額最多可提高8萬元

《意見》明確，自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額；對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低於1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。

符合條件的湖南參保居民，連續參保、零報銷每次增加報銷額度均爲1000元以上，目前湖南居民醫保大病保險封頂線爲40萬元，累計提高報銷額度最高爲8萬元（40萬×20%），即大病保險封頂線疊加獎勵額度後最高可達48萬元。

舉例來說，從2025算起參保人張三（化名）連續第10年參加居民醫保，且第7、8、9年連續3年沒有報銷過，以每次提高大病保險封頂線額度1000元的最低標準計算，第10年張三獲得連續參保獎勵額度爲（10-4）×1000=6000元，獲得零報銷獎勵額度爲3×1000=3000元，該年張三的大病保險封頂線爲409000元。

零報銷獎勵額度使用則清零

值得注意的是，零報銷獎勵額度一旦使用將被清零。居民發生大病報銷並使用獎勵額度後，前期積累的零報銷激勵額度將清零。

例如，張三連續參保第10年使用了醫保報銷，根據醫保報銷情況的不同，大病保險封頂線也不同，具體分爲兩種情況。

一是使用的醫保報銷沒有超過大病保險原封頂線40萬元，包括普通門診、“兩病”門診、門診慢特病、雙通道藥品、住院、產檢補助、生育補助等。隻影響獲得次年的零報銷獎勵額度，不影響原先積累的連續參保獎勵額度6000元和零報銷獎勵額度3000元。張三第11年參保的大病保險封頂線爲41萬元。

二是使用的醫保報銷涉及了獎勵額度，無論張三大病保險報銷是400001元還是409000元，第11年參保的零報銷獎勵額度3000元都將清零，但連續參保獎勵額度6000元不受影響，則張三第11年參保的大病保險封頂線爲407000元。

連續參保獎勵額度終身有用

對於斷保之後再次參保的，連續參保年數可重新計算。也就是說連續參保獎勵額度終生有用，不因醫保報銷、中斷參保而清零。

例如張三第10年參保有報銷且使用了獎勵額度，第11年中斷參保，則連續參保年數重新計算，但前期積累的連續參保獎勵額度6000元仍保留。張三第12年再次參保時，大病保險的封頂線爲406000元。

約束機制：固定等待期和變動等待期如何理解

對於參保人的約束措施方面，《意見》設置了兩個“等待期”——固定等待期和變動等待期。

湖南省醫保局相關工作人員介紹，城鄉居民基本醫療保險待遇等待期，指參保繳費後規定期間內，即使參保人產生醫療費用，也無法享受醫保待遇，需要等待一段時間才能使用醫保報銷，這段時間就是醫保待遇等待期。在醫保待遇等待期內發生醫保範圍以內的醫療費用，醫保無法報銷，需要參保人自己承擔。

《意見》指出，自2025年起，除新生兒等特殊羣體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保後固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期。

該項規定同樣只適用於居民醫保。具體如何理解，湖南省醫保局相關工作人員舉例說明：李四（化名）未在2024年9月至12月的集中參保期繳納2025年居民醫保費用，如有補繳期，補繳後有3個月的固定等待期。這與湖南2024年居民醫保補繳期設置的等待期30天相比，延長了兩倍。

若因個人原因，李四連續6年未參保，再次參保的待遇等待期爲3個月固定等待期+（斷保年份6-1）變動等待期=8個月，參保後需等8個月才能享受看病就醫報銷的醫保待遇，8個月期間發生的醫療費用將不予報銷。

李四可以通過補繳來修復變動等待期，若補繳2年的個人繳費標準，則等待期縮短爲6個月。要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復後固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少於6個月。

放寬職工醫療個人賬戶共濟範圍

國務院辦公廳印發的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》明確，擴大職工醫保個人賬戶使用範圍，將原來只能由職工個人使用，擴展爲可以共濟給家庭成員使用。

湖南家庭共濟有兩個前提條件：一是共濟的家庭成員僅限於父母、配偶和子女，不包含配偶的父母或其他親屬。

此次，《意見》進一步優化了原本的個人賬戶共濟政策，將共濟範圍進一步擴大到近親屬，共濟地域進一步擴大。

湖南具體如何擴大職工醫療個人賬戶共濟範圍？8月6日，記者從湖南省醫保局瞭解到，目前還在制定相關細則，近日該局將出臺具體細則，公佈共濟賬戶擴大範圍。

據瞭解，目前河北省、陝西省已經公佈擴大共濟賬戶的範圍，8月2日起，將職工醫保個人賬戶共濟範圍由直系親屬（父母、配偶、子女）擴大至近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。

延伸：不得強制學生購買商業險

《意見》提出，教育部門積極配合醫保部門，加強工作協同與數據共享，不斷提高學生基本醫保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業保險產品。

對此，湖南省醫保局相關工作人員表示，部分學校或老師在校園推行“學平險”的力度很大，變相增加了家長的負擔。

湖南省醫保局表示，《意見》發佈後，希望強制或變相強制學生購買商業保險產品等情況能從根本上得到解決。

來源：新湖南

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