仝小林:重劑使用熟地黃之探討

熟地黃主滋陰養血,善補真陰,可治療諸勞虛損,陰虛陽虛俱可應用。依張景嶽之言,則對於外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可應用。

今人不敢用大劑量熟地黃,恐其滋膩礙胃,殊不知對於急危重症,只有大劑量用之,使陰血充足,陽氣纔能有所依附,纔不至於脫陷。只要對證,即可放膽用之,亦可從小劑量開始逐漸加量,少則30克,多則90克、120克不等。

應用概要

大補真陰,熟地黃最宜。張景嶽善用熟地黃治療多種疾病,不論外感、內傷、寒熱、虛實,每多應用熟地黃,極大程度地擴大了其應用範圍。如左歸飲、右歸飲治腎之真陰真陽不足,金水六君煎滋腎健脾化痰治肺腎不足之痰喘;三氣飲治風溼痹證;濟川煎治老年虛性便秘;固陰煎治陰虛滑瀉;胃關煎治脾腎虛寒之久瀉;化陰煎治小便癃閉、淋濁等症;五物煎或決津煎治婦人血證;胎元飲治婦人胎動不安;贊玉丹治男子陽痿不育;六物煎治小兒痘發不暢;理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風寒之證;六味回陽飲治元陽之將脫;當歸蒺藜煎治外科瘡瘍邪毒等。

然而,對於熟地黃的應用,尤其是對於景嶽治療痰涎痞滿、虛寒泄瀉之證仍重用熟地黃,有許多醫家提出了異議,指出熟地黃滋膩礙脾,有痰溼者不宜。如《本草蒙荃》雲:“夫補血劑,無逾地黃、當歸,若服過多,其性纏滯,每於胃氣亦有虧爾。”《本草述鉤元》引繆仲淳語曰:“凡胸膈多痰,氣道不利,升降窒息,藥宣通者,湯液中禁用熟地。”在臨牀上受此影響而畏用熟地者更衆。

對於熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”,張景嶽認爲,“脾主溼,溼動則生痰”,“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”,“治痰者,求其本,痰無不清”。所以景嶽之金水六君煎,以熟地黃滋補腎陰爲主,以治痰之本,合二陳湯健脾化痰之源以消痰。

清代陳士鐸也糾正了這個論點,給予了相應的論述:“或謂熟地至陰之藥,但其性甚滯,多用之而膩膈生痰,萬一助痰以生喘,亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者,用熟地則助其溼,用之似乎不宜。倘痰出於心、肝、腎者,舍熟地又何以逐之耶。”清代名醫王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰:“虛者乃平素肺腎內虛,肅降攝納無權,脾胃氣弱,不克化飲食精微,即痰飲之類……夫熟地最能消虛痰,以其能填補腎氣而化無形之痰也。”對痰喘日久有腎虛者,不論是否夾有痰溼,即使有“舌苔黃濁不化”,熟地黃亦在所不忌,且大劑重投,認爲“肝腎之虛大著,當以攝納爲要”,並且告誡後學“勿嫌膩膈而畏之”。因此熟地黃不僅能滋陰養血,補腎強精,更能納氣歸元,消虛痰餌。張景嶽的貞元飲即以熟地黃爲主藥大補腎中元氣,治“氣短似喘,呼吸急促,提不能升,咽不能降,氣道噎塞,勢急垂危”之症,而金水六君煎更是開補腎化痰、治上實下虛喘症之先河。

熟地黃真的膩膈嗎?熟地黃味厚,質黏膩,礙胃助溼,確有其事,但不能籠統言之,即使古人言此也是指胃虛或痰飲內盛等特別情況而言。南京中醫藥大學張成銘先生認爲,對脾胃溼盛、中虛氣滯者,熟地黃的確會滯氣呆運,助溼生痰,反增腹脹納呆之弊,而對痰濁在肺、脾胃運化正常者,則無此弊端。而就“虛痰”來說,則非熟地黃不能消,再者臨證對虛實夾雜之痰喘患者,常補腎化痰並舉,潤燥同進,故而並不見熟地黃膩膈礙胃、助溼生痰之弊。

筆者認爲,熟地黃主滋陰養血,善補人身之真陰,可治療諸勞虛損,陰虛陽虛俱可應用。依景嶽之言,則對於外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可用。氣機阻滯、痰溼水泛、脾虛成泄、外邪束表等證,也絕不是忌之慎之,只要合理配伍,便可化弊爲利。

重用理論依據

張景嶽堪爲善用熟地黃之第一人。他從維護人體元陰與元陽之理,推崇熟地黃。提出人體“陽非有餘,陰本不足”,並強調了“陽虛多寒,宜補而兼溫;陰虛有熱,宜補而兼清”,且景嶽有“善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”,“陰中有陽”’“能補五臟之真陰、補腎中之元氣”,又因其屬陰性緩,故倡“非多,難以奏效”。景嶽不論溫陽或益陰時每多重用熟地黃,或用熟地補虛以治形,或陰中以求陽。

近現代善用熟地黃如裘沛然先生,用之治療多種疑難雜症。裘沛然認爲疑難雜症的病機較爲複雜,而在許多情況下都有正氣虛弱,或虛實夾雜的情況。因此,培補正氣是一個重要治則。熟地黃能救陰,補精血,爲治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜症,不忘扶正固本,多在方中加入熟地黃,扶正以祛邪,在疑難雜症中可獲良效。

用量與注意事項

善用熟地黃,深諳運用熟地黃之法者,多主張應重用。景嶽用熟地黃,常用至一二兩甚至二三兩,如滋陰補腎之左歸飲,熟地黃用量爲1~2兩;溫補腎陽之右歸飲,熟地黃用至1~2兩;大補氣血的兩儀膏,熟地黃用至一斤。

清初名醫陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應當大劑量應用,“或問熟地宜多用以奏功,抑宜少用以取效乎?熟地宜多不宜少也。然而用之得宜,雖重用數兩不見多;用之失宜,雖止用數錢未見少。用之於腎水大虧之日,多用猶覺少;用之於脾土大崩之時,少用亦覺多;用之於腎火沸騰之病,用多而殊欠其多;用之於胃土喘脹之症,用少而殊憎其少。全在用之得宜,而多與不多,不必計也。”“熟地系君藥,可由一兩以用至八兩。……補陽之藥,可少用以奏功,而補陰之藥,必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升,少用陽藥而氣易上騰;陰降,少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥,尤與他陰藥有殊,非多用之,奚以取勝。”

對於熟地黃的使用劑量,筆者認爲,只要對證,即可放膽用之,亦可從小劑量開始逐漸加量,少則30克,多則90克、120克不等。對於急危重症,只有大劑量用之,使陰血充足,陽氣纔能有所依附,纔不至脫陷。

但熟地黃性靜味厚,不可亂服久服,久服必礙於陽氣的升發,服滋陰藥後,若口渴咽乾症狀已消除,舌苔已生,不欲飲水,當停止滋陰;食慾恢復正常後,又開始減退,當停止滋陰;大便由乾燥轉爲溼潤後,又變得稀溏而黏滯,當停止滋陰;睡眠恢復之後,又變得嗜睡,身體重,腿無力,當停止滋陰。

延伸閱讀

古今醫案摘錄

吐瀉虛脫證——養陰回陽(張錫純醫案)

候某之子,5歲,因涼瀉之藥太過,致成慢驚,胃寒吐瀉,常常瘛瘲,精神昏憒,目睛上泛,有危在頃刻之象。爲處方,用熟地黃二兩,生山藥一兩,乾薑、附子、肉桂各二錢,淨萸肉、野臺參各三錢,煎湯一杯半,徐徐溫飲下,吐瀉瘛瘲皆止,精神亦振,似有煩躁之意,遂去幹姜加生杭芍四錢,再服一劑痊癒。

蓋陰者陽守之,血者氣配之。熟地黃大能滋陰養血,大劑服之,使陰血充足,人身元陽之氣,自不至上脫下陷也。正如張景嶽《類經附翼》所言:“不知此陰字,正陽氣之根也……陽不可以無陰,非形無以載氣也,故物之生也,生於陽,物之成也,成於陰,此所謂元陰元陽,亦真精真氣也。”人身之陽氣根於真陰精血,陽氣虛脫是“陽失陰而離”,且“非補陰何以收散亡陽之氣”?

重用熟地黃治療不安腿綜合徵(病例摘要)

任某,男,78歲。因“糖尿病周圍神經病變不安腿”就診。患者患糖尿病10餘年,一個月前雙下肢腓腸肌至足心出現燒灼感、不適感,夜間尤甚,拍腿、走動後症狀緩解,伴頭暈、心慌,體重一個月內下降4千克。刻下症見:乏力,腰痠,雙下肢抽搐伴燒灼感、不適感,左臂至指尖麻木,手指顫抖,手足心熱,咳嗽咯痰,痰色白,量多,耳鳴,咽乾,眠差多夢,尿頻,大便略幹,舌紅少苔,脈細數。

西醫診斷:糖尿病周圍神經病變不安腿。中醫診斷:消渴,血痹。

中醫辨證:肝腎不足,絡脈瘀滯。治法:滋補肝腎活血。

處方:六味地黃丸加減 。藥用熟地黃120克,山萸肉30克,丹蔘30克,雞血藤30克,全蠍9克,葛根30克,酒大黃6克,海浮石30克。

服上方14劑後,二診訴雙下肢灼熱感明顯減輕,抽搐減輕,腰腿痠痛減輕,無咳痰,耳鳴減輕,飲食正常,睡眠好轉。再服上方14劑後,三診訴雙下肢灼熱感基本消失,雙手麻木明顯好轉。繼予湯藥調理後,改服水丸控制血糖,定期複診。

本案系肝腎不足所致血脈瘀阻之證。患者年老,腎臟虧損,陰精不足,陰血澀滯,下肢脈絡瘀阻,加之肝血不足,血不榮經,筋脈失養而發病。本方重用熟地黃爲君,滋陰補腎,填精益髓,配以山萸肉養肝澀精,助熟地黃以充復腎中陰精,又佐以活血通絡之品通暢血脈,加強滋補陰血之功。此方中重用熟地黃至120克,取其甘溫入腎,重補肝腎,腎水足、肝木養,則肌肉筋脈得用、氣暢血足,“不安”之狀自消。