輸卵管妊娠，如何保留輸卵管？
忙了一整天，屎都沒拉完我又來更新了。
上期說到，宮外孕什麼情況下選擇手術治療，當中提到有生育要求的女性應該更積極的選擇手術治療。
那麼問題又來了，關於輸卵管妊娠的手術治療，有保守性手術和根治性手術兩種方式。保守性手術，是保留輸卵管的手術方式，而根治性手術則是切除患側輸卵管。對於有生育要求的女性來說，都會本能地想要保留患側輸卵管。但實際臨牀中，我們有很多醫院，有很多醫生是不會答應患者這一要求的，這和各地醫生的觀念和習慣傳承有很大關係。各個醫院的醫生都是師傅帶徒弟一代一代帶出來的，什麼樣的師傅帶出什麼樣的徒弟。我所知道的，有的醫院如果主任一直是主張切除輸卵管，那麼基本全科室的醫生也都是隻會切除輸卵管，如果主任習慣給患者保留輸卵管，那麼全科室的醫生也都喜歡給保留輸卵管，如果主任習慣保留輸卵管的同時給注射MTX，那麼基本上也就是全科室的醫生都採用保留輸卵管加註射MTX這種方式。一般，會保留輸卵管的醫生，都能兼容切除輸卵管的做法，但是並不是所有主張切除輸卵管的醫生都能兼容保留輸卵管的觀念。
所以，患者最終是被切除輸卵管還是保留輸卵管，很大程度上取決於碰到什麼樣的師傅帶什麼樣的徒弟。
保守性手術和切除性手術實際上是各有優缺點的，並不能簡單粗暴地認定誰就是好醫生，誰就是歹醫生。
對於沒有生育要求的女性，無論何種情況下的輸卵管妊娠，如果手術，一定是選擇患側輸卵管切除，或者雙側輸卵管切除。從預防卵巢癌的角度來說，我更加傾向於選擇雙側輸卵管切除。這樣不但能預防未來宮外孕的風險，還能預防未來宮內孕的風險，以及預防未來卵巢癌的風險。
對於有生育要求的女性，可以選擇保留輸卵管的手術方式。關於輸卵管妊娠的手術治療，最權威的一篇文章是2012年的meta分析，但納入的研究證據級別都很低，所以僅僅能作爲比較粗淺的參考。這可能也是關於宮外孕是保留輸卵管還是切除輸卵管在醫生圈裡存在這麼大分歧的重要原因。所以對於病人來說，我能理解大家希望保留生育，希望保留輸卵管的美好期望，但是你們絕對不能以這個醫生會不會給你保留輸卵管這條指標來判定醫生的優劣。
從文獻資料來看，輸卵管切除術和輸卵管開窗取胚術，在未來再次輸卵管妊娠以及未來再次宮內孕概率上，並無顯著性差異。但個別研究有顯示，保留輸卵管的手術，再次宮外孕概率會更高，而再次宮內孕的概率也會更高，由於數據缺乏一致性，數據量也不夠，所以證據級別很低。因此，meta分析的結果，二者是無差別的。
但是，對於術後持續性滋養細胞活躍（持續性宮外孕）狀態的發生率來說，保留輸卵管的術士顯著要高於切除輸卵管，這一點上，切除輸卵管完勝。這也是很多醫生和醫院堅決不建議保留輸卵管的重要原因。
但根據我的臨牀經驗，我認爲保留輸卵管是一件非常個體化的事情。如果可以對輸卵管不增加顯著創傷的情況下，保留輸卵管，我認爲這樣的保守性手術是值得提倡的，比如——輸卵管妊娠擠出術。
關於輸卵管妊娠擠出術，我相信很多醫生是沒有見過的。這種情況主要針對壺腹部妊娠，距離輸卵管傘口越近越好操作。做法很簡單，先用吸引器伸入輸卵管傘口內，沖水，讓妊娠和輸卵管壁之間儘量剝離。然後用兩把鉗子從輸卵管膨大部位的近子宮端開始向傘端慢慢捋，這樣就能把妊娠組織和血凝塊一起擠出來。
我們在臨牀上經常會遇到一些壺腹部非常膨大的輸卵管妊娠，整個壺腹部很紫很膨大，缺乏經驗的醫生會認爲“輸卵管都這樣的，保留還有什麼意義”。而真實的情況是，這樣的輸卵管是非常容易做“擠出術”的，一旦把妊娠組織擠出來，整個輸卵管看上去簡直完全看不出任何異常的樣子，因爲很紫，輸卵管內膜血栓形成得很好，擠出妊娠組織後往往也不容易出血。
如果是距離傘端稍微遠一點的壺腹部妊娠，尤其是那種發紫不是很顯著的那種輸卵管，往往血供豐富，妊娠活性高，妊娠組織和輸卵管管壁更不容易剝離，這種情況一方面可能會擠不動妊娠組織，另一方面擠出妊娠組織後，管腔很容易出血。如果擠不動妊娠組織，那就只能開窗取胚，但是因爲血供豐富，這樣的開窗取胚往往會用到高功率電凝，這樣的輸卵管保留價值意義就差了很多很多了。
如果擠出組織後，輸卵管管腔出血，這種情況不要慌，臺下可以用一直血凝酶，臺上用鉗子把妊娠附着段的輸卵管系膜鉗住，鉗個10分鐘，基本上血都能止住。
輸卵管開窗取胚的技巧
輸卵管開窗取胚，是縱行剖開輸卵管壁，還是橫性截斷開口？
我兩種都不採取，我的做法是在最膨大部位鉤破一個小孔，兩把分離鉗撕開，擴大口子，然後用吸引器伸入進去沖洗，然後用輸卵管擠出術的辦法，兩頭向中間擠，最後間斷縫合1~2針。有沒有覺得這麼做輸卵管肌層損傷最小，最符合輸卵管原本的解剖。
輸卵管部分切除+端端吻合術
這種情況見於輸卵管峽部妊娠。峽部妊娠通常多見於破裂型，未破裂型往往也血供豐富，所以行開窗取胚是很難控制出血的。並且，因爲這個部位的輸卵管本來就很狹窄，如果開窗後再給予高功率電凝，輸卵管破壞嚴重，保留輸卵管的價值基本蕩然無存。因此，這種情況最適合的其實是輸卵管部分切除+端端吻合術。由於沒有做通水，術中無法驗證吻合後的輸卵管是否通暢，這是這一術式最大的缺點。不過也可以術前充分溝通後在術中直接通水，邊通水邊吻合，這樣直接吻合出暢通輸卵管的概率會高很多。由於輸卵管的癒合能力是很強的，即便術中無法驗證吻合後的輸卵管是否通暢，只要端端對合良好，輸卵管是有可能自己長通的。如果縫合輸卵管肌肉層很困難（妊娠期的輸卵管質地很脆，吻合難度會高於非妊娠期），也可以直接對合漿膜，帶一點肌層，這樣縫合牢固性會更高。
相信有人會質疑我這種做法的效果。因爲數據量太少，我也沒有統計，所以我無法用數據來說服誰，但是臨牀上有一種現象，雙側輸卵管結紮後再次懷孕。親，雙側輸卵管結紮後都有可能再次懷宮內孕，您覺得這樣吻合的輸卵管會沒有是毫無價值麼？
當然，最終是否做這樣的術式，主要還取決於術前和患者的溝通。
間質部妊娠保留輸卵管的做法
說實話，這種情況我是堅決不建議保留輸卵管的。因爲出血風險太大，保留價值太小。如果非要保留，只能切開電凝，或者切除行輸卵管子宮植入術。輸卵管子宮植入術目前我還沒有做過，因爲我都勸患者切除了。如果要做我想也不會很複雜，主要的問題在於宮角出血的問題。可以在卵巢固有血管上行段輸卵管起始部位下方先縫扎子宮動脈終末支，減少出血。然後把子宮角先捆起來（可以用縫扎的方式，也可以用推結棒），這樣就可以放心地切開妊娠部位，清除妊娠組織了。清楚完畢後鬆開捆綁宮角的縫線，先檢查出血，止血後再將輸卵管或者宮角開口縫合（或者先把輸卵管截斷，做植入縫合）。如果有機會，有患者要求這樣做的話，我也可以嘗試做一次。不過我更多的做法是直接切除該側輸卵管，捆綁宮角後切開取胚，然後縫合切口。需要注意的是，這種情況即便是切除輸卵管，也要按照保守性手術那樣一直檢測血HCG，直到下降爲正常水平爲止，因爲它還是有持續性宮外孕的可能性。
最後我想總結一下，如果理性一點考慮，一定要儘量保留輸卵管的話，對於有生育要求的女性應該如何選擇：
第一，如果是壺腹部妊娠，主張積極保留輸卵管，因爲保留下來的輸卵管質量可能很高；
第二，如果是峽部妊娠或者間質部妊娠，首選切除患側輸卵管，因爲保留下來的輸卵管質量較低，再次宮外孕風險會比較高。
第三，如果切除輸卵管，建議切除整條，如果對傷害卵巢血供有顧慮，可以打開腹膜後，用抽芯的方法切除，儘量保留輸卵管系膜下的血管。（因爲生殖科的大夫會很在意切除輸卵管這個操作，他們會害怕傷害卵巢血供，影響卵巢儲備。）
比較慶幸的是，宮外孕中，輸卵管壺腹部妊娠佔了絕大部分比例。
關於宮外孕的手術治療，你還想了解什麼，關注我，持續更新中。