欺詐騙保，藥店、醫藥代表動了什麼“歪心思”？

近日國家醫保局大數據中心篩查數據時，發現在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，參保人從藥店購買藥品金額特別巨大。國家醫保局派出專項飛行檢查組，前往黑龍江哈爾濱市展開調查。根據調查4家涉事藥店，上萬張手寫假處方，總計金額已經過億元。

調查的最新信息有哪些？如何看待暴露出的問題？維護醫保基金安全，還有那些難點、堵點問題需要破解？一起關注。

針對國家醫保專項飛行檢查交辦的問題線索，哈爾濱已在全市範圍內同步開展藥店領域欺詐騙保專項整治行動。涉及案件的查辦情況，截至目前，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫保服務協議並責令停業配合調查。公安部門全部刑事立案，共凍結涉案醫保基金6223萬元，採取刑事強制措施和治安處罰共計51人，其中刑事拘留13人、取保候審15人、行政拘留3人。下一步，哈爾濱市將針對此次飛行檢查所查出的問題，持續深挖徹查嚴打，開展全行業排查整治，強化全方位監管監測。

飛行檢查的過程是怎樣的？

檢查是否已經全部結束？

國家醫保局基金監管司監管事務處處長 徐友龍：前期醫保部門爲查明該案做了大量工作，包括回訪大量患者，走訪14家三甲醫院，組織近300名醫師鑑定近5萬張處方，開展數據分析和疑點篩查，對涉案藥師、店長等開展問詢，最終查實藥店僞造大量特藥處方、誘導協助參保人虛假購藥等涉嫌欺詐騙保。目前，國家醫保局已經協調公安部成立了專案組，指導黑龍江、哈爾濱市醫保局解除4家藥店醫保服務協議，正在履行追回醫保基金損失、進行行政罰款的程序，同時已將涉嫌犯罪的問題線索移交公安機關查處。

● 針對這起案件，醫保部門的調查已基本告一段落，下一步主要是配合公安機關，爲案件的查深查透提供專業支撐。

● 此外，國家醫保局也指導當地醫保部門舉一反三，在哈爾濱市、黑龍江省進行全面排查，對類似問題嚴厲打擊。

● 同時在全國範圍內，對藥店僞造處方等欺詐騙保問題露頭就打。

這次飛行檢查中遇到的困難都有哪些？

是否具有普遍性？

國家醫保局基金監管司監管事務處處長 徐友龍：這次檢查有一定難度的。我認爲可歸結爲三個方面：

● 真假摻雜

4家藥店僞造的處方，多數合乎患者病情。比如治療非小細胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個藥的假處方，購藥患者確實患這個病，單純從該不該用藥看，很難確定有問題。我們的檢查人員走訪了患者就診醫院，逐一覈對後發現用藥基本正確。後來經研判發現，藥店是給真病人多開藥，多開的部分就是誘導協助虛假開藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來一定難度。

● 涉案主體多、鏈條長

僞造處方的參與者，不僅有藥店店長、工作人員，也有醫藥代表，甚至還有少量醫生參與，還涉及數量非常巨大的參保人員，要把僞造處方的事實都查清楚，不可避免需要大量走訪，耗費比較大的人力、物力。

● 遇到銷燬證據等對抗行爲

在檢查人員入駐檢查後，被檢藥店有的拒不提供處方，有的採用技術手段遠程刪除視頻監控，給檢查工作帶來一定難度。

欺詐騙保，

藥店、醫藥代表動的是什麼“歪心思”？

國家醫保局基金監管司監管事務處處長 徐友龍：這些藥店涉及的主要是門診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國家談判藥，這些藥品的臨牀價值比較高，單價高，醫保支付比例也高。有的藥店通過直接僞造處方來騙取醫保基金，有的藥店通過多開藥品來提高業績收入，還有“黃牛”組織患者多買，拉攏藥店多開，背後的藥販子也進行非法的收受藥品，都從中獲取了鉅額的非法利益。再比如有的醫藥代表通過造假的手段來提升藥品的銷量，來獲取業績的收入，個別醫務人員通過多開藥也能夠獲得一些灰色收入。

日常監管中，

爲何沒能發現問題？

國家醫保局基金監管司監管事務處處長 徐友龍：“五定”（定患者、定醫療機構、定責任醫師、定處方、定零售藥店管理機制）管理規定是有的。但這些定點藥店並沒有嚴格執行，從檢查情況看，爲了規避這些管理規定，進行了全流程、全鏈條造假。購買空白處方紙、私刻醫院公章、醫生簽章、僞造醫生簽名、虛構假病情假病人、盜用有資質的醫院名稱，可以說，爲騙取醫保基金無所不用其極。當地醫保部門也都查過，但是不夠深入，不夠仔細，反映出鬥爭精神、鬥爭能力有欠缺，特別是對這種全鏈條造假的問題沒有充分認識。