兩家醫院涉嫌騙保被通報，大數據模型爲醫保監管賦能︱晉觀醫養

近日，國家醫保局通報了河南兩家民營醫院涉嫌欺詐騙保的情況。在此次通報中，國家醫保局特別強調了大數據模型等新技術篩查手段在醫保飛行檢查中所發揮的作用。

國家醫保局從2022年開始，依託全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，並於2023年在全國範圍內選取了多個城市開展“全國反欺詐大數據應用監管試點”工作。

醫保基金監管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監管網，必須要用大數據、信息技術賦能。第一財經瞭解到，目前國家醫保局已經成立了大數據中心。國家醫保局官方微信的信息顯示，大數據中心是國家醫保局直屬事業單位，主要承擔醫療保障大數據應用、管理、服務以及網絡安全和信息化建設實施等工作。

大數據模型用於飛行檢查

國家醫保局在相關通報中表示，今年，國家醫保局強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行爲。

2024年4月28日，國家醫保局聯合財政部、國家衛健委、國家中醫藥局印發了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（下稱《飛檢方案》），在全國範圍啓動2024年醫保基金飛行檢查。

5月11日，2024年國家醫保基金飛行檢查首場啓動會在河南省鄭州市召開，根據工作安排，本組飛行檢查對鄭州市、周口市4家定點醫療機構、2家定點連鎖藥店2022年1月1日至2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況進行檢查。

6月23日，國家醫保局的通報稱，2024年5月11日~23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫藥機構進行檢查。事前，國家醫保局運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫院、周口市商水慶康醫院爲被檢機構，初步發現涉嫌欺詐騙保問題。

飛行檢查組根據大數據篩查線索，對鄭州管城豫豐醫院進行全面檢查，初步發現重複收費、超標準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用102.3萬元。飛行檢查組發現周口市商水慶康醫院存在超標準收費、串換項目、過度診療，以及無現金流水賬、無銀行對賬記錄等財務管理混亂等問題，涉及醫藥費用76.8萬元。

第一財經查閱這兩家醫院的工商註冊資料發現，兩家醫院均爲民營醫療機構。從近年來國家醫保局通報的案例來看，民營醫療機構是欺詐騙保的“重災區”之一。

一位多次擔任國家飛檢組組長的業內人士對第一財經表示，大數據一直是飛檢的主要手段，先運用醫保結算數據和醫療機構His數據比對，再根據His數據和臨牀實際及財務報表進行對比分析，來對醫療機構進行全面檢查。

國家醫保局在通報中還特別提到，可疑線索是在事前運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據進行篩查時發現的。

中國政法大學商學院副教授高秋明對第一財經表示，與原來的統計數據相比，大數據的特點是能夠實現交叉計算分析，比如原來只能對某一家醫院的次均費用、患者就診次數等數據進行監管，但運用大數據之後，就可以對醫療機構、對患者門診開藥住院等就診行爲進行交叉計算分析，可以看到原來統計數據看不到的情況，此外，大數據模型還有機器學習的功能，告訴機器一些關聯關係之後，它還能夠自己發現問題。

目前，國家醫保局已經開發了多個大數據模型，包括“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等。

以虛假住院模型爲例，國家醫保局基金監管司相關負責人曾表示，2022年通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一週時間就完成對全國42萬餘家定點醫療機構、近38億條海量數據的篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工覈查發現難、效率低的難題。

高秋明認爲，這些大數據模型無論是算法還是規則，對於各地來說都是適用的，但大數據模型開發的成本較高，而且越是高級的算法成本越高，地方自己研發難度較大，國家醫保局依託全國統一的醫保信息平臺建立大數據模型來對醫保基金進行監管，可以實現經濟學的規模經濟效應。

國家飛檢密集啓動

5月11日，2024年國家飛檢正式啓動，一個多月來，多個國家飛檢組在地方密集行動。海南、吉林、浙江、山東、四川等地先後啓動了國家飛檢。

據國家醫保局官微，6月22日，2024年國家醫保基金飛行檢查第六場啓動會在山東省濟南市召開，國家醫保局黨組書記、局長章軻出席會議並作動員講話。

會議指出，飛行檢查是醫保基金監管中最有力的工作舉措之一，要始終堅持較真碰硬，不斷拓寬檢查覆蓋面，公平公正地對各類醫保基金使用主體進行監督檢查，按照寬嚴相濟原則處理處罰各類違法違規行爲。

6月26日，四川醫保官微發文，2024年國家醫保基金飛行檢查四川省啓動會在成都召開。會議現場指定了四川大學華西醫院、成都郫都華醫康晟醫院有限公司、國藥集團西南醫藥有限公司，抽籤確定了四川省婦幼保健院，爲飛行檢查四川省被檢機構。

按照工作安排，國家飛行檢查組將對被檢機構2022年至2023年醫保基金使用、管理及有關內控制度建設、實施情況進行檢查。啓動會結束後，隨即在華西醫院召開了國家飛檢華西醫院進點會，正式開啓了飛行檢查工作。

按照《飛檢方案》的要求，國家醫保基金飛行檢查採取“國家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開展。今年醫保基金飛行檢查的每個省份抽查城市數，由以往每年每省1個增加爲2個，其中省會城市必查。

國家醫保局的數據顯示，2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元。

高秋明表示，大數據在飛行檢查和醫保基金日常監管中的作用越來越重要，因爲醫保基金監管的範圍越來越大，不僅是醫療機構的住院，還有門診、藥店以及長護機構等，必須通過大數據等技術來爲醫保監管賦能，解決監管面廣、工作量大而監管人手不足等問題。