健保點值保障 無助節制浪費

今年大選前「健保點值保障」成了醫界最強烈的訴求，一些政治人物「信誓旦旦」的給予承諾。選舉結束了，這事件的討論就從拖延轉入膠着。其實政治人物與醫界都瞭解，點值保障每年需要數百億至上千億的經費，在健保體制內，必須相當幅度調高保費與部分負擔，而這將嚴重違反政府長久以來將健保「假保險之名，行福利之實」的基本準則。

經費來源當然也可從多收的稅收與公務預算來支應。然而，當前執政黨如果有多餘的錢，不是用來購買武器，就是補貼攸關全民生活、供電但虧損累累的臺電，或影響人口超過千萬的勞保基金。醫療雖非不重要，但平時只是小衆，不會是政府優先考慮的對象。

在總額框架下，健保資源耗用愈多，點值就愈低，所以保障點值的根本辦法，就是節制資源耗用。但資源耗用可能節制嗎？除了自然因素與昂貴醫材或藥品使支付不斷提高外，可檢討的是一些灰色地帶—或許非一定必要的浪費，而所謂「浪費」就會牽涉到輕重不一的責任問題。

比如說，如今脂肪肝很盛行，大都源於體重過重，且與新陳代謝症候羣及心血管疾病有關。但像脂肪肝，問原因及怎麼處理？若答案是「體重過重」，病人自嘲頻率很高，因爲「責任」回到病人身上，只有病態性肥胖可能需要醫師手術處理。如今很紅的「瘦瘦針」類升糖素胜肽-1（GLP-1）致效劑，並非專家共識的減重處方。減重的兩大原則「少吃」與「多動」，必須由病人自行負責。

體重過重與脂肪肝改善的責任歸屬單純，但有許多病症並非如此。只是無論狀況如何，一個不變的邏輯是：醫師首次接觸病人時所見之狀況，絕非醫師的責任。在此前提下進行診治，若有新狀況發生，顯然檢討的基礎就不一樣。

二○○五年中部某醫院發生醫療糾紛，車禍病人由神經外科醫師搶救，昏迷指數剛來四分，開刀後曾升至八分，但很快又降到五分；家屬轉院處理，並控告原醫院醫師業務過失。地院法官依病歷紀錄，認定醫師未進行腦壓偵測，判決醫師敗訴，並要賠償三千多萬元。

此案纏訟至少十年。病人年輕，後續日子長，所以算出天價賠償金額；後來可能因病人身故，被高院降爲五百萬元，但仍引發極大震撼。因爲車禍致昏迷指數四，若未及時搶救，死亡率很高；雖然病況好轉又變壞，但因素很多，腦壓偵測未必可靠，何況腦壓偵測納入診治指引是此事之後所訂。法官以後來訂定的準則當作先前發生案例的判決依據，且未惦記醫師救命功勞，把大部分（六成）癱瘓、失能責任歸咎於醫師，難怪醫界羣情激憤，但也莫可奈何。

近廿年了，上述事件的直接間接影響，難謂與健保架構日趨脆弱無關。因爲在健保資源耗用中，誰也不能否認，有許多醫療處置是「防禦性」的—擔心引發爭議所做非一定必要的處置。資源使用愈多，點值當然就愈低，但這是醫界自作自受嗎？也未必盡然，因爲醫師在面對糾紛困擾，期待正義彰顯，或珍惜健保，以免點值低落的兩難時，若社會始終未給予足夠的諒解與支援，如何選擇是很清楚的。