惠民保遭遇“成長的煩惱” 參保率整體仍然較低

21世紀經濟報道記者 葉麥穗 廣州報道

惠民保似乎出現增長乏力的局面。從2015年深圳推出第一款惠民保類產品算起，惠民保在我國已經走過了近十年的歷程。經歷了短暫的“網紅”般爆火後，近年來惠民保遇到了參保率不足、參保人獲得感不足等諸多問題。近日，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心發佈《惠民保發展模式研究報告》（下稱“報告”）。報告顯示，2023年，全國共有30個省份推出了193款惠民保，產品總參保人次已達1.68億。 雖然絕對數量不低，但是增速和覆蓋率都遠不及預期。

惠民保增速放緩

惠民保主要是指由地方政府相關部門指導或主導、商業保險公司承保、第三方服務商參與運營、居民自願參保的定製型補充醫療保險產品。惠民保於2015年在深圳首創， 2020年開始在全國多地呈現井噴式發展。2021年，惠民保被正式定名爲“城市定製型商業醫療保險”。

海通非銀研究首席分析師孫婷認爲，惠民保的突出特點爲低門檻、低保費和高保障，監管對惠民保的定位是由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定製型補充醫療保險，本質上是介乎於基本醫保與商業健康險等中間的銜接部分。

經過十年的發展，惠民保的種類和涉及人羣出現雙增。根據《報告》數據顯示，2023年全國各地共推出193款惠民保產品，其中有32款是2023年新推出的產品，佔比約爲16.58%；同時，惠民保系列產品也正在經歷持續的更新和迭代。2023年大部分產品已經至少更新到第二代或第三代，分別佔產品總數的31.09%和28.50% 。

各省市惠民保的發展水平較不均衡，在產品數量方面仍然存在較大差異。推出產品數量最多的省份是廣東，一共有28款產品；山東、四川、廣西地區的惠民保產品數量分別爲19、18、16個，基本實現了全省區地市級產品的全覆蓋。

根據《報告》的數據，在參保情況方面，惠民保走出了“A”字走勢，從初期的爆發性增長轉向穩定發展。2020年，全國惠民保累計超4000萬人次參保，2021年參保人次達到10117萬，同比增長近150%，2022年的參保人次約爲15800萬，同比增長速度下降到56%，而2023年的同比增長速度降至6%，共計1.68億人次參保，惠民保呈現出“成長的煩惱”。

整體來看，當前，惠民保項目參保率整體較低。2023年公開過參保率數據的53款惠民保產品參保率均值僅爲18.9%，遠低於學界認爲的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%-80%）。從全國範圍看，有40款產品參保率不足20%，甚至有4款產品參保率不足5%。

一個不容迴避的問題是，惠民保出現逆選擇問題，一些“非標體”投保人因爲不能投保其他健康險或者能夠持續獲得惠民保賠付傾向於投保惠民保，使得惠民保運營成本不斷增加。從年齡結構看，參保“楚雄惠民保”的人羣中，年齡在60歲及以上的佔比27.5%，而當地常住人口中60歲以上人口占比僅爲16.95%，可以明顯看到惠民保存在參保人羣年齡結構偏高的情況。

惠民保的五個煩惱

從賠付角度來看，參保人獲得感和體驗感較低，這也導致投保率進一步下降，主要集中在五個方面。

一是免賠額高，賠付率低。

根據《報告》的數據，健康體目錄內免賠額均值爲1.51萬元，目錄外住院免賠額均值爲1.84萬元。健康體投保惠民保後在日常就醫中難以達到報銷門檻，投保後獲得感不足。

二是部分產品既往症限制偏緊。

考慮到惠民保的普惠性，部分產品對既往症的限制是偏緊的，不利於部分弱勢羣體享受惠民保待遇。如部分惠民保對糖尿病、高血壓前“嚴重”一詞的限制較爲模糊，可以考慮修改爲高血壓3級，設置收縮壓、舒張壓範圍，限制患糖尿病且已有併發症等表述。

三是異地就醫和報銷仍然受限。

部分惠民保產品明確提出異地就醫需要辦理轉診、備案或者只能在指定醫療機構就診。另外，還有一些產品在省外、市外醫療機構就醫的報銷比例或者理賠範圍會有所降低。例如，河北省唐山市的 “惠唐保”指出，異地就醫需要在當地醫保局備案報銷比例，異地就醫費用只能按照65%納入理賠範圍。

四是一站式結算和特藥直付理賠覆蓋情況仍不理想。

《報告》統計的193款惠民保產品中，只有72款支持賠付一站式結算，佔比僅爲37.30%，仍有超六成產品不支持一站式結算，惠民保產品在推進一站式結算方面仍有較大提升空間。

五是門特門慢、CAR-T、質子重離子覆蓋不足。

在《報告》收集的193款產品中，支持門特的有98款，支持門慢的有50款，佔比分別爲20.78%、25.91%，仍有較大提升空間。

對於惠民保未來的發展，海通非銀研究首席分析師孫婷認爲，惠民保本身的核心風險在於“死亡螺旋”和長期理賠風險，爲維持產品資金池穩定，需要從籌資端和支付端同時入手。

從籌資端來看，產品定價與參保率是影響資金流入的重要因素，目前已經有部分惠民保項目藉助分層設計、責任擴展等方式調整產品定價，但是從實際效果看，超過200元的產品銷量並不理想，因此相比於提升定價，提高參保率是更爲核心的手段。政府參與深度是影響惠民保參保率的重要因素，一般伴隨政府介入程度的加深，參保率會有明顯的提升。同時，參保率與個賬支持力度也有正向關係，採用個賬統一劃扣且不回覆默認參保的深圳惠民保參保率高達 53%，遠超其他模式。

從支付端來看，目前賠付壓力主要來自既往症人羣以及院內外自費項目支出，孫婷認爲可以通過對既往症人羣進行差異化賠付設計，對院內外自費採取分層責任及正面清單制度等手段進行管控，這也需要醫保部門進行更爲充分的數據分享。

北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆也對記者表示，惠民保產品存在保障範圍有限、報銷比例低等設計缺陷，使得參保人受益感較低，從而影響了續保意願；部分地區的惠民保產品存在“一城多保”的問題，導致市場競爭激烈且產品同質化嚴重。未來，惠民保的發展將更加註重政府指導與政策支持、迭代與創新、多元化與差異化發展、數據共享與技術應用以及提升公衆認知與參與度，通過上述這些措施，惠民保有望實現質效並重的穩健發展，更好地服務於我國多層次醫療保障體系建設與健康中國戰略。