惠民保進入第五個年頭，如何答好可持續發展這一必答題？

據第一財經記者瞭解，光是4月23日，就有上海“滬惠保”、廈門“惠廈保”、東莞“莞家福”三款2024年版惠民保產品上線。其中，從“滬惠保”首席承保公司中國太保處獲取的數據顯示，截至4月27日，2024版“滬惠保”參保人數已超250萬。

事實上，從2020年惠民保元年以來，今年是大部分惠民保運行的第三年至第五年，惠民保呈現出怎樣的迭代趨勢？可持續發展這一惠民保不變的核心問題又該如何解答？第一財經記者爲此採訪了多名業內人士。

惠民保的迭代出現這些趨勢

作爲普惠型商業補充醫療保險，2020年城市定製型商業醫療保險（業內俗稱“惠民保”）因“政府背書、低門檻、低保費、高保額”等特點，一躍成爲保險業頂流，彌合了社會保險與商業保險之間的斷層，滿足多樣化醫療保障需求，2020年也因此被稱爲惠民保元年。

經過這四年多的發展，惠民保在全國各地“開花”。在國華人壽近日舉辦的“普惠金融推進月”媒體沙龍上，對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格表示，截至2023年，我國共有30省173個地區317個地級市推出了243款惠民保產品，累計1.68億人次參保，保費約190億元。

從這幾年的發展來看，經過三到五年迭代的惠民保產品發展趨勢是怎樣的？

參與了近160個城市惠民保項目的鎂信健康相關負責人表示，惠民保責任調整會綜合參保人的參保意願、賠付水平、政府指導意見等綜合因素考量。

綜合來看，惠民保的迭代首先體現在產品的責任升級上，例如增加了高值藥械、罕見病藥品、海外特藥、質子重離子責任等；覆蓋人羣適當擴大，覆蓋帶病體和新市民、企業客戶等；責任和目錄管理精細化，例如形成院內自費清單等。

以上述4月23日同日上線的三個產品舉例，在保障人羣上，2024年“惠廈保”參保人羣就由此前的廈門市基本醫保參保人擴大至廈門戶籍的異地基本醫保參保人。而“滬惠保”和“莞家福”則就針對連續無理賠參保人給予了差異化優待的免賠額。

而觀察“滬惠保”等惠民保產品，特藥的增加和調整出現在了大多數惠民保產品的迭代之中。例如升級後的“惠廈保”，國內特藥數量從原來37種增至50種，“港澳藥械通”納入了今年的“莞家福”保障，“滬惠保”的國內特定高額藥品和海外特藥也分別從去年的36種和15種擴增至41種及28種。

上述鎂信健康相關負責人對此分析稱，特藥目錄有一個動態調整機制。整體而言，藥品目錄制定和調整會考慮藥品的臨牀有效性和先進性，以及考慮藥物經濟學和惠民保基金可承擔性，確保滿足惠民保公平性、普惠性和可持續性。此外，也會考慮國家醫保藥品集採和醫保目錄納入情況，納入醫保外的先進特藥，確保惠民保對醫保形成有效補充。

惠民保的第二個迭代趨勢則體現在增值服務的豐富上，比如藥品折扣福利、體檢/洗牙/中醫、線上問診、疾病預防等服務。例如“滬惠保”今年新增參保人在上海市線下超過2000家指定藥房及線上指定商城自費購藥九折優惠這一權益。另外，理賠體驗優化以及運營常態化都是這幾年來惠民保迭代的趨勢所在。

惠民保vs百萬醫療險

仍有不少民衆對於惠民保和以百萬醫療險爲代表的純商業保險有何區別，該如何選擇“一頭霧水”。

業內人士表示，從定位上來看，惠民保自身具有複雜性，其既有商業保險的基本特徵，居民自願購買；又兼具普惠性，保費較低且多數產品接受帶病人羣投保，因此業內人士普遍認爲其介於政策性保險及純商業保險之間。

上海財經大學金融保險研究所所長、博士生導師粟芳表示，惠民保和百萬醫療險兩者各具優勢和弱點，有各自適合的目標人羣。以滬惠保爲例，其覆蓋上海所有社保人員，但更照顧老年及健康弱勢人羣；而百萬醫療只青睞健康甚至年輕人羣，但保障責任更爲豐富，兩者形成完美的互補。因此，粟芳建議，老年人和既往症人羣一定要參加滬惠保；年輕人和健康者則首選長期百萬醫療險，同時補充滬惠保。

“惠民保與商業保險定位差異明顯，互爲補充。”粟芳認爲，惠民保這類普惠保險在滿足老年人、農民、新市民等特定羣體的保險需求方面發揮着不可替代的作用，而商業健康保險則通過提供更多樣化的產品與服務，爲社會大衆提供了更高層次的保障選擇。兩者之間的合作，將有助於構建更加完善的醫療保障體系。

可持續發展仍是核心問題

但對保險公司來說，普惠保險的運營不是一件容易的事。

中國太保董事長傅帆在近日接受第一財經記者專訪時表示：“普惠金融推進中有一定挑戰，既要增強受益人羣獲得感，又要有可持續性。這對產品設計、成本控制等都提出了更高要求。”

具體到惠民保類產品，如果覆蓋率和賠付率太低，產品會失去普惠意義，同時也會造成獲得感的下降，從而陷入健康人羣退出僅剩帶病體的“死亡螺旋”；賠付率太高，商業保險公司會出現經營虧損，其可持續性自然也會大打折扣。部分省市對於惠民保的賠付率有最低要求，因此會出現部分地區的惠民保產品追溯理賠或者臨時放寬部分理賠條件的現象，同時這類產品也要求險企做好精算假設及成本控制，靠近“保本微利”的目標。

上述鎂信健康相關負責人表示，惠民保項目的核心挑戰是可持續性的問題，尤其體現在籌資可持續和理賠可持續。在籌資上，項目分化比較嚴重，部分項目的政府參與力度下降，保險公司的參保量下降，健康體的脫落率高，且帶病體佔比升高，保費資金池規模不足。在理賠上，部分項目的賠付率上升較快，綜合成本率接近和超過100%，給保險公司的持續經營帶來一定挑戰。惠民保的可持續發展需要政府、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進。

龍格表示，目前來看，大部分地方的惠民保產品可持續性還沒有出現太大問題，目前在持續地向前推進。以“滬惠保”爲例，記者獲悉，目前其參保人中既往症人羣佔比與去年一致，在3%左右，同時參保人整體年齡結構亦與既往相當，整體發展穩定。上述這兩項指標是評判惠民保可持續性的重要參考指標。

但也有業內人士表示，從去年開始，全國多個惠民保項目的參保人數出現下行，下行幅度大多在20%~30%之間，這顯然不是個好信號。

記者從市場上了解到，產品停運和險企退出有多種因素造成，其中確實有出現經營虧損的，也有一個城市多個產品造成部分產品投保率過低險企主動停止或者被要求停止運營的；而針對部分養老保險公司的退出，根據業內人士分析，主要系養老險公司專注主業的監管要求所致。第一財經記者注意到，在持續運營的2024版“滬惠保”共保體名單中，泰康養老和太平養老就同時退出。

破解可持續發展難題，業內有這些建議

從部分保險公司已有的做法來看，除了在保費可控的情況下保障不斷升級之外，基本會從擴大投保基數和增加可獲得感兩大方面來進行。

作爲蘇州地區“蘇惠保”的主承保公司，東吳人壽相關負責人就表示，一是通過與政府部門的進一步融合，藉助公共部門的力量來擴大影響，來提高老百姓的保險意識。二是通過增加健康年輕羣體的獲得感，吸引他們持續參與惠民保項目，來優化惠民保的參保年齡結構。例如針對預約週期較長的HPV疫苗與第三方合作提供預約期僅需一週的服務，上述負責人表示，該服務吸引了18000人申請。數據顯示，“蘇惠保”去年投保人數爲200萬人，較上一年的150萬人有較大增長。

亦有另一家大型險企高管表示，會拿出過往惠民保產品的結餘，用於支持低收入羣體、困難羣體等部分特殊羣體，反哺社會，來增加普惠性產品的社會獲得感及普惠性。

針對如何進一步優化惠民保產品，鎂信健康表示，可從籌資、支付和服務三方面切入。

具體來說，從籌資端來看，可探索產品責任的升級，例如續保優待、分級定價、長期可調費率等，在產品升級上不斷鏈接先進優質醫療資源，促進參保和續保。在宣傳推廣上，可更高效地利用多種創新渠道，例如新媒體、異業合作等。

從支付端來看，可針對醫保外自費的醫療服務、藥品耗材，建立商保目錄管理機制，使基金支付更具臨牀應用價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務。此外，通過實現醫保、商保數據互通共享，對惠民保等普惠保險業務進行準確的風險預判和合理的分析判斷，助力險企實現精準風控、降本增效。

從服務端來看，做好更有感知的服務，提升客戶黏性，針對性地爲大衆設計一些高頻且真正有價值的健康管理服務，從而提升未獲賠人羣的續保率。

龍格則建議稱，一是保費分年齡段，職工、居民、既往症羣體也應分類設置保費；二是大幅度降低免賠額，增加獲得理賠的人數和比例；三是參考醫保制度，設計分段報銷比例，防範過度醫療；四是持續優化特藥目錄，醫保外藥械可設部分限額或比例（特別是可擇期手術等）；五是提供持續參保優待和無理賠優待，提高年輕、健康人羣持續參保；六是適當定義既往症，應用健康科技大數據儘早識別既往症人羣；七是引入健康風險減量管理，如五癌兩病類主要健康風險篩查。