護士未察覺出血跡象，致一母親不幸離世

一項調查表明，一位母親因護士未能察覺其致命性出血的跡象而離世。

26 歲的夏洛特·羅斯科（Charlotte Roscoe）今年 1 月因感到“胸痛”，前往位於大曼徹斯特法恩沃思的皇家博爾頓醫院。

然而，由於一個致命的差錯，護士未進行關鍵的血栓掃描，而是診斷她感染了，並讓其出院。

這位母親隨後在一天後於曼徹斯特的家中死於主動脈夾層——即心臟向外供血的主動脈壁發生撕裂。

針對她的死亡展開的一項調查表明，依照國家指南，可以進行兩種掃描中的一種，然而護士選擇了無法檢測心臟異常的那種測試。

驗屍官邁克爾·彭伯頓（Michael Pemberton）警告稱，這是一個“錯失的挽救她生命的良機”。

羅斯科女士今年 1 月 22 日因胸痛前往皇家博爾頓醫院。

據瞭解，她“被懷疑”患有病毒性胸部感染。

驗屍官稱，爲確認是否存在肺栓塞，要求進行掃描。肺栓塞是一種危及生命的疾病，當血塊阻塞肺部動脈時就會出現，可能需要做兩項檢查。

國家指南指出，可以進行 VQ 或 CTPA（CT 肺動脈造影）檢查，這次做了 VQ 掃描，“證實沒有肺栓塞”。

驗屍官指出：“該檢查檢測不出任何心臟異常，而 CT 掃描類型可能會檢測到，還有可能導致進行其他檢查。”

他說，對於顯示羅斯科女士心臟擴大的 X 光片“沒有采取後續跟進措施”，這是因爲“對圖像的目視檢查被認爲是正常的”。

所以，這位母親在 1 月 23 日下午 5 點出院了。

據悉，臨牀評估小組所看到的“正常”觀察結果最後一次是在早上 7 點剛過進行的，在此期間本應進行兩組觀察，然而卻沒有做。

羅斯科女士因“疑似下呼吸道感染”離開了醫院，但尚未作出正式診斷。

回到位於法恩沃思的家之後，羅斯科女士感覺不適上牀睡覺——第二天她的父母去上班時她還沒起牀。

她父親大約下午 3 點回家時，發現她已經死了。

屍檢發現她死於“升主動脈夾層和主動脈根部破裂導致心包積血”。

驗屍官說：“這是一種罕見的情況，通過 CTPA 掃描和隨後應做的 CTAA 掃描可能會檢測出來，但並沒有特別要求做這些檢查。”

他指出，VQ 測試是“合理的”，符合皇家放射科醫師學院有關檢測是否存在肺栓塞的指南。

“雖然通過進行 CT 掃描來檢測未識別的主動脈夾層存在錯失良機的情況，但鑑於其災難性的性質和低存活率，不能說這在概率權衡上會阻止死亡，”他補充說道。

在一份關於未來死亡預防的報告中，彭伯頓先生針對她的死亡提出了幾個“令人關注的問題”。

他說，皇家放射技師學院的指導意見表明，在考慮肺栓塞的診斷時，CTPA 和 VQ 掃描“同樣適宜”。

彭伯頓先生說，該學院最近的一份報告考慮了對於所有疑似這種危及生命狀況的患者，VQ 掃描是否應當“被取代”，但表示不明確這是否得到了恰當的考慮。

他還提及了一位醫生的證據，這位醫生讓羅斯科女士去做掃描檢查。

據瞭解，這位醫生“認爲她已經請求開展 CTPA 檢查”，但用於請求掃描的表格意味着該請求將被“審查”，並且“在放射科醫生考慮之後安排合適的掃描方式”。

彭伯頓先生說：“醫生表示，就掃描請求跟放射科進行溝通並非正常情況。”

“一位放射科醫生提供的證據表明，如果對要進行的掃描類型存在任何偏好，預計臨牀醫生會和放射科醫生進行溝通，以便對此展開討論。

“在我看來，在這種情形下，沒有意識到得使用正確的表格，需要具體說明，爲特定類型的掃描請求給出理由，並在適當的時候與放射科聯繫。

“如上所述，鑑於事後報告裡沒有涉及放射技師，也沒有提出相關行動，不清楚是否已經考慮了此事，或者是否已經採取了任何行動來避免未來出現混淆。

大曼徹斯特的助理驗屍官彭伯頓先生給出了“醫院死亡”的裁決結果。

他將《預防未來死亡報告》發送給了皇家博爾頓醫院，該醫院有 56 天的時間進行迴應。