國家免疫規劃仍需進一步擴容，如何破解“只招不採“難題？
21世紀經濟報道記者 林昀肖 北京報道世界衛生組織將每年4月的最後一週確定爲“世界免疫周”，以強調免疫接種對於減少疾病、挽救生命的重要性。世界著名免疫學專家普洛特金曾指出：“無論怎麼強調預防接種對世界人民健康的影響，都不過分。除了安全飲用水，沒有任何其他措施對降低死亡率和促進人口增長有如此巨大的影響。”
據瞭解，當前我國已建立了覆蓋國家、省、市、縣四級免疫規劃監測管理體系，以及縣、鄉、村三級預防接種服務網絡，實現了國家級與省級免疫規劃信息系統的對接和數據交換。同時，國家免疫規劃實施四十餘年來，也已形成了“14苗防15病”的格局。目前，我國已徹底消滅天花，實現了“無脊灰狀態”，2007年至今無白喉病例報告，麻疹發病率降至百萬分之零點六，流腦、乙腦發病率已降至歷史最低水平，另基本控制了乙肝等疾病。
儘管成效卓著，但多名業內人士也曾指出，國家免疫規劃仍存在多聯、多價的疫苗數量較少等問題。自2008年以後，國家免疫規劃並未進一步擴容。當前，待納入國家免疫規劃候選疫苗種類多，包括Hib, MMR, Varicella, Flu, EV71, PCV, HPV, Rotavirus, Rabies等，國家免疫規劃的概念、範疇仍需拓展。
有多位專家指出，當前我國疫苗採購工作進展較爲緩慢，且面臨一定瓶頸。復旦大學公共衛生學院教授應曉華在接受21世紀經濟報道等媒體採訪時指出，其中的關鍵原因在於“只招不採”，對於一個疫苗生產廠商而言，在進入區域市場之後，並不清楚能夠銷售的數量，而且還需不斷進行市場推廣等工作，難以給出低價，採購過程中整體市場機制並未完全建立起來，在區域市場中無法形成一個有效的需求和供給。
而對於全球而言，中國擴大免疫規劃的意義重大，比爾及梅琳達·蓋茨基金會高級項目官杜珩在接受21世紀經濟報道等媒體採訪時表示，由於中國的人口特點，擴大免疫規劃可大幅降低全球疾病負擔。同時，中國擁有不同經濟狀態的地區，在不同地區可以嘗試不同的模式，進而發現適合不同情景下的適宜模式。此外，中國也有擴大免疫規劃的能力，如果能夠形成高產能、低成本製造、高質量製造的產業基礎，既可以供應國內公費市場，又可以供應國際採購市場，如全球疫苗免疫聯盟和其他國家免疫規劃市場。
“只招不採”？
據瞭解，自國家醫保局成立以來，藥品集採工作取得長足進步。而相比之下，有多位專家指出，疫苗的採購工作則進展較爲緩慢，且面臨一定瓶頸。對此，應曉華認爲，其中關鍵原因在於“只招不採”單純解決區域市場準入。“這個區域你可以進入售賣疫苗，但招標後的實際銷售量及成交額，完全取決於疫苗廠商努力，以及後續各個區縣的需求、在實際採購中的選擇情況。”
應曉華指出，對於一個疫苗生產廠商而言，在進入區域市場後，並不清楚能夠銷售的數量，需要不斷進行市場推廣及營銷，說服區縣疾控中心採購其疫苗，還要考慮不同區域價格關聯，及後續的配送協同等。“因此在該情況下，區域市場分割嚴重，競爭機制未能有效建立，疫苗廠商難以給出太低的價格，無法實現在合適價格上進行採購，這本質上是一個效率問題。”
“當前疫苗採購中存在的問題，實際上是由於在區域市場中無法形成一個有效的需求和供給。而在藥品集採方面，在‘4+7’帶量採購後之所以取得成功，使藥品貼近地板價，是因爲通過政府治理恢復了市場機制。”應曉華分析稱。
應曉華認爲，有效價格的前提條件之一，是形成真正的需求，這也是市場機制的前提條件。“而單純的市場準入不等於消費，也不等於錢真的能賺到手，在市場準入後依然需要一系列條件設計促進市場競爭。”
在廣東的調研過程中，應曉華團隊發現，廣東省將免疫規劃作爲一個民生工程，作爲政府實施工程項目來推進。2020年10月，廣東省衛健委組織制定了《廣東省非免疫規劃疫苗集中採購實施方案》。
談及廣東省佛山市非免疫規劃籌資支付的創新模式，應曉華介紹，其中包括財政資金墊付模式，佛山疾控部門每年將非免疫規劃疫苗費用納入預算，而後根據預算中的計劃採購疫苗數量，將預算分配到區疾控，由區疾控支付給疫苗產商，以確保生產商及時獲得回款。而後接種單位收取疫苗相關費用後，根據要求將之作爲非稅收入上繳財政賬戶。
總結廣東省的上述民生工程，應曉華指出，廣東省重視政府與學校等公共組織在接種中的作用，針對重點人羣採取集中接種策略，實施競爭性採購，併發揮競爭性採購與準確需求/資金的協同作用。
對於上述疫苗相關民生工程，應曉華認爲，此類項目一般針對區域的特定問題，有一定的時效性，地方政府可根據區域實情進行應對並調整，故實施上述項目較爲適宜。而如果上升到國家層面的政策選擇，更多要考慮全國層面的共性問題，強調公平性，與區域民生工程的目的及形式差異較大，很難照本宣科，重大公共衛生項目可能是潛在選擇之一。“因此，我認爲現在由國家層面出面採購還有難度，當前還是以地方爲主。”
“將來如果想通過一些有效的集採模式，將價格有效降低，需要兩個核心條件：有效的大規模的需求形成和基金的支付制度。支付未必只能來自於公共基金，只要能夠第一輪完成就可。”應曉華分析稱。
擴大免疫規劃意義重大
對全球而言，中國擴大免疫規劃有何意義？杜珩在接受21世紀經濟報道等媒體採訪時表示，由於中國的人口特點，擴大免疫規劃可大幅降低全球疾病負擔。同時，中國也有擴大免疫規劃的能力，中國有足夠量的供應疫苗和生產商，也有強大的執行體系，在實施免疫規劃的地區接種率很高。“行動最爲重要且意義重大，中國如果能夠再前進一步，對其他中等收入國家在解決該問題方面可以提供借鑑。”
與此同時，杜珩也坦言，在高收入國家在疫苗上市後能夠很快進入市場，在低收入國家基本可以得到全球疫苗免疫聯盟給予的相應支持。而中等收入國家的地位則較爲尷尬，由於面臨經濟快速發展，需要使用資金的方面很多，但同時也沒有高收入國家的完善機制。中等收入國家的整個體制機制建設都隨着經濟發展，在逐漸建立和完善中，而新疫苗納入等問題卻較爲滯後。
“在中國的工作可以給我們很多啓發，在有衛生經濟學評價的證據後，需要進行試點摸索，在該過程中，中國有一個特殊的貢獻。中國擁有不同經濟狀態的地區，在中國的不同地區可以嘗試不同的模式，進而發現適合不同情景下的各種適宜模式，爲不同的國家提供實踐經驗。”杜珩認爲。
除了提供不同情景下的實踐經驗外，杜珩也指出，如果中國的免疫規劃能常規性提供新的疫苗品種，形成高產能、低成本製造、高質量製造的產業基礎，又會形成很好的起點。既可以供應國內公費市場，又可以供應國際採購市場，如全球疫苗免疫聯盟和其他國家免疫規劃市場。“我們不能僅停留在高利潤的中小規模製造，這種惡性競爭不能進入到良性循環中，在拓展海外市場中，高產能、低成本、高質量的製造中還有一個鴻溝需要邁進。”
據杜珩介紹，全球疫苗免疫聯盟在PCV10疫苗（10價肺炎球菌結合疫苗）進入印度和印尼免疫規劃中扮演了重要角色。關於其中的機制，杜珩指出，在企業進行研發時，全球疫苗免疫聯盟給予一定的資金和技術支持，並且在市場採購量方面給予企業一定的承諾；但同時，在上市後的價格和供應量方面，企業也要向全球疫苗免疫聯盟做出相應承諾。
“通過前期進行干預，最終形成雙方共贏的模式。對企業而言，該機制降低了研發和投入的風險，在研發時就知道產品的市場；對於採購方而言，通過前期投入，最終可以獲得想要的產品，同時擁有較合理的價格。前期投入是該機制的基本邏輯。”據杜珩介紹。
上述機制是否適用於中國，杜珩認爲，中國可以借鑑該機制，但目前我國還沒有類似機制。“目前的機制基本是企業研發，然後上市，而上市大多面臨自費市場。而對自費市場而言，我們如果一直等着多幾家企業供應後，價格降下來之後，再來討論是否可以納入規劃中，相對而言是較爲被動的。”
由此也會帶來一系列的問題，杜珩指出，在疫苗上市之初，企業希望從自費市場中獲得較高利潤的回報。自費市場僅有一家企業的產品時，政府也無法與企業進行價格談判，因爲企業可以從經濟發達地區和經濟收入較高的人羣市場取得比較好的回報，不願意主動降價來爭取公費市場。
“但如果到後期，發展成過多企業供應一個市場時，則可能變成一場價格混戰。有些企業在價格戰過度激烈時，會選擇放棄該品種，用僅有的產能轉移去做更能夠盈利的產品，這是一個十分複雜的過程。相應的產線可能因過度競爭導致的市場不佳而轉產或者停產，造成產能和技術工人的流失，這是我們最不願意看到的情況。因此，當前的採購機制仍然充滿挑戰，仍需要政策上或管理上的突破，最好在疫苗研發產線佈局時就預先進行一些引導。”杜珩強調。