凍卵：女性獨立背後的失敗承諾
“對我來說，這幾乎像是來自宇宙的一個信號。”梅梅·福克斯（MeiMei Fox）說。
2009年，福克斯36歲，是一位離了婚的作家和編輯。當她爲一本即將出版的新書採訪一位生育專家時，專家拿出了一張35歲後女性生育能力的圖表——在她的記憶中，那是一條急劇下降的曲線。“我當時想，天哪，這可不是一個讓人愉快的畫面。”福克斯回憶道。
她一直想要一個家庭，但離婚後，她還沒有遇到與她共度餘生的人。這就是爲什麼醫生和她討論的一種名爲凍卵的技術引起了她的注意，這項技術當時還在實驗階段，可以幫助人們保存卵子，直到他們準備好要孩子。凍卵的費用大約1萬美元，昂貴且通常不包含在保險中。她立即開始籌集資金。
福克斯是這項技術的早期使用者，而這項技術當時即將擁有爆炸式增長的人氣。它最初主要被接受化療[1]或其他可能損害生育能力的治療的人羣使用，而後在2012年美國生殖醫學會（American Society for Reproductive Medicine, ASRM）宣佈它不再被視爲“實驗性”技術[2]之後變得更加主流。自那時起，每年進行的凍卵程序數量急劇增加，根據輔助生殖技術協會（Society of Assisted Reproductive Technology）提供的最新數據[3]，從2015年的大約7600輪次[4]增加到2022年的29803輪次[5]。
一開始，大家的期望很高。儘管凍卵的費用高昂，但專家們預測它將爲女性開啓性別平等和職業發展的新時代[6]。2014年《彭博商業週刊》的封面報道[7]曾承諾爲職業女性提供一種新選擇：“冷凍你的卵子，解放你的職業（Freeze Your Eggs, Free Your Career）。”
大公司如臉書和蘋果開始爲員工支付凍卵的費用[8]。瞄準這一技術的初創公司通過派對和普羅賽克酒吸引潛在客戶[9]，並吸引了數百萬美金的風險投資資金[10]。
凍卵還被譽爲生殖健康的下一大步。“人們期待它像避孕藥一樣徹底革新整個領域。”麥吉爾大學的生殖健康心理學家珍妮特·塔克夫曼（Janet Takefman）說。
然而，對於福克斯和許多使用這一技術的人來說，凍卵不僅僅是一個醫療決定——在與時間賽跑中越來越焦慮地尋找伴侶之後，凍卵像是一種重新掌控自己生活的方式。“哦，我的天，我剛剛爲自己爭取到了幾年時間，”福克斯記得自己是這樣想的，“壓力大大減輕了。”
許多顧客在做出凍卵的決定後也有同樣的釋然感。耶魯大學的人類學和國際事務教授瑪西亞·因霍恩（Marcia Inhorn）在她2023年出版的書《冰凍母性：配對差距與女性爲何凍卵》（Motherhood on Ice: The Mating Gap and Why Women Freeze Their Eggs）中採訪了100多位女性，瞭解她們凍卵的經歷。超過90%的女性在使用這項技術之後有一些積極的反饋。
但在其他方面，凍卵並沒有達到其早期炒作中的承諾。
多年來，這一技術的有效性一直就像是一個黑匣子：沒有很多人嘗試使用她們冷凍的卵子，這讓科學家無法彙總得到可靠的數據。然而，如今，結果正在浮出水面。
紐約大學蘭戈尼生育中心（NYU Langone Fertility Center）於2022年發表了一項開創性的研究[11]，研究人員在15年內跟進了543名凍卵者，發現從冷凍卵子中獲得活產（live birth，指出生的胎兒在脫離母體之後能獨立呼吸）的比例是39%。“冷凍卵子不能保證生產。”該研究的共同作者之一、紐約大學蘭戈尼生育中心的生殖內分泌學家莎拉·德魯肯米勒·卡斯坎特（Sarah Druckenmiller Cascante）說。這項研究引起了轟動，因爲此前幾乎沒有全面的國家數據[12]，儘管其他診所的專家告訴Vox，他們的結果與此相符。
而與開啓性別平等的新時代背道而馳，一些專家認爲，凍卵只是一些公司從女性的焦慮中賺錢的另一種方式。
《邁出寶寶步伐：患者與生育診所如何協作受孕》（Taking Baby Steps: How Patients and Fertility Clinics Collaborate in Conception）的作者，印第安納大學布盧明頓分校的法律教授喬迪·馬德拉（Jody Madeira）說，關於凍卵的營銷並不是讓女性從生理時鐘中解放出來，反而是另一種給她們施加壓力的方式。“在資本主義社會中，你會有這種動機，通過利用女性‘我們本應該擔起生育的責任，但我們還沒做到’的這種罪惡感、羞恥感、焦慮感——無論你想怎麼稱呼它——來賺到女性的錢。”
在凍卵技術脫離“實驗性”標籤十餘年後，它在流行文化中無處不在[13, 14]，在人氣上迅速膨脹，如今在美國存儲了超過一百萬個冷凍卵子或胚胎[15]。然而，它幾乎沒有實質性地改變女性的生活。
第一例成功利用冷凍卵子生育的案例是1986年在澳大利亞出生的一對雙胞胎[16]。但這個案例中使用的醫療處理難以複製，直到20世紀90年代，凍卵才從意大利博洛尼亞的一家診所開始流行[17]。意大利政府通過了一項由天主教政治家支持的法律[18]，將胚胎賦予與公民同等的權利並限制冷凍它們。因此，凍卵轉而成爲了繞過法律同時治療不孕症患者的一種方式。
21世紀初，這一技術傳播到美國及全球其他地區，在2012年美國生殖醫學會撤銷它“實驗性”的標籤後獲得了更多的關注。
對凍卵顧客來說，凍卵是一個艱苦的過程。卡斯坎特說，它從10-14天的荷爾蒙注射開始，通常每天兩到三次，以刺激卵巢一次性產生大量卵子。此外，顧客還必須每週到訪診所兩到三次，進行超聲波檢查和抽血。最後，當卵子達到合適的大小時，另一種稱爲“觸發注射（trigger shot）”的注射會讓卵子準備好被採集。
“從身體上來說，你經歷了很多。”38歲的巴納德學院教育教授法齊雅·卡迪爾（Fawziah Qadir）在2022年冷凍了她的卵子。
如果一切順利，38歲以下的凍卵者可以期望回收10到20個卵子[19]，這些卵子使用液氮冷凍並存儲在實驗室中[20]，直到準備使用爲止。如果不順利，則可能需要更多輪的嘗試——這意味着更多的注射和更多的花費。
當冷凍卵子剛開始廣泛可用時，關於其有效性並沒有很多長期數據。但有炒作——很多炒作——特別是圍繞着“它將給女性更多時間專注於職業”。“想象一個人生不受生理時鐘限制的世界，”艾瑪·羅森布魯姆（Emma Rosenblum）在2014年彭《博商業週刊》的報道中寫道[21]，“如果一個25歲的女性保存了她的卵子，當她在35歲時即將獲得一次重大晉升時，她就可以全心全意地投入事業，而不用擔心錯過生育孩子的機會。”
在接下來的幾年裡，不斷涌現的新公司爲這一技術加上千禧粉女強人的光彩推銷給女性。2016年在紐約市成立的Extend Fertility爲發佈宣傳帖的Instagram網紅提供折扣[22]。2018年在曼哈頓繁華的熨斗區開業的“生育工作室”Trellis[23]爲客戶提供土耳其棉浴袍，並自稱爲“凍卵界的春分健身俱樂部（Equinox Fitness Club，總部位於紐約的豪華健身公司）”，工作室的一面牆上寫着標語，“我們的未來由自己創造（It’s up to each of us to invent our own future）”。2018年成立的初創公司Kindbody舉辦了有飲料和香薰蠟燭的派對，並在其社交媒體廣告中加入了“規劃你的道路”之類的標籤。
“凍卵已經成爲‘如何成爲獨立女性’的真言，”Kindbody的市場營銷總監麗貝卡·西爾弗（Rebecca Silver）在2018年告訴NBC（美國全國廣播公司）[22]，“冷凍了卵子的人在做一件很酷很新的事情。”
然而，這種很酷很新的事情是昂貴的。福克斯當時花了一年時間來存錢。就算是現在，每一輪凍卵仍需1萬到1.5萬美元[19]，有幾家公司爲凍卵提供專門的貸款[24]。卡迪爾在2022年凍卵時花費了大約1.4萬美元，她的母親付了錢，作爲禮物送給了她。這一花費包括迅速上漲、每年可達800美元以上[25]的儲存費。凍卵和儲存的費用通常不包含在保險範圍，儘管越來越多的大公司開始提供包括這些在內的生育福利[26]。
凍卵的價格也限制了誰能夠獲得這一服務，大多數凍卵顧客是有專業工作的白人女性[3]。對於像卡迪爾這樣的黑人女性來說，“有時候我們沒能使用這項技術就是因爲它太昂貴了，或者說我們沒有能夠幫我們負擔它的工作。”卡迪爾說。一些專家說，追溯到美國奴隸制的歷史，對黑人女性的污名化和刻板印象也導致了她們接受生育治療的比率較低[27]。
初創公司吸引了足夠多的客戶來吸引資金雄厚的投資者的興趣，根據《紐約時報》的數據[10]，2019年各個生育公司共獲得了超過1.5億美元的投資。“這對希望賺錢的風險投資家來說是一個有吸引力的投資，因爲它幾乎是一個無限的市場，充滿了想要延長他們的生育能力期的人們。”北卡羅來納州立大學的女性、性別和性研究教授兼《不孕不育跑步機：女權倫理、個人選擇和生殖技術使用》（The Infertility Treadmill: Feminist Ethics, Personal Choice, and the Use of Reproductive Technologies）一書作者凱雷·哈伍德（Karey Harwood）說。
毫不奇怪，人們會支付數萬美元甚至負債以獲得建立他們一直以來想象的家庭的機會。但關鍵詞——“可能性”——在一個建立在售賣樂觀主義之上的行業中卻常常被忽略。
福克斯冷凍卵子的第二年，她與現任丈夫在一起了。在大約一年的備孕和一次流產後，這對夫婦將福克斯的冷凍卵子從存儲地舊金山灣區運到了他們居住的洛杉磯。
“事情就在這時變得極糟。”福克斯說。灣區的診所未能正確打包試管，當它們到達洛杉磯時，所有的卵子都被毀壞了。福克斯回憶道，這是“我一生中最糟糕的日子之一”。
她並不是唯一一個因存儲或運輸失誤而遭受損失的凍卵顧客。2022年的一項研究發現[28]，15年來至少有九次存儲罐故障，影響了1800名凍卵者。
凍卵顧客還不得不面對人體的不可預測性。過程中的許多環節都可能失敗，卡斯坎特說。卵巢可能無法產生足夠的卵子，卵子可能無法經受住冷凍過程，可能無法正確受精，或者受精的胚胎可能無法植入子宮。
一位擔心職業影響要求匿名的英國女性告訴Vox，大約10年前，她在36歲時冷凍了14個卵子。每個卵子大約1200美元的花費並不便宜，但最後她說，“我當時感到非常自豪，我正在做一些積極的事情，給了我自己選擇的可能。”
然而，當她決定在40歲時使用冷凍卵子受孕成爲單親媽媽時，沒有一個卵子成功受精。“我對世界感到非常憤怒。”她說。她後來結了婚，並使用捐贈的卵子生了一個孩子。“在單獨一輪卵子採集和受精週期中，我們的捐贈者產生了比我在七個週期中產生的更多的卵子和胚胎。”
儘管她有這樣的經歷，“我從未覺得自己被誤導性銷售了，”這位女士說，“我是個書呆子，我做了我的研究。”
同時，當她十年前冷凍卵子時，幾乎沒有什麼研究可做。“沒有多少人冷凍過他們的卵子，而回去嘗試受孕的人則更少。”
如今，有了更多的數據，主流生育診所可能會坦率地告訴顧客成功率，《邁出寶寶步伐》的作者馬德拉說。其他診所的研究結果與紐約大學的研究一致[12]，另一項研究發現[29]，大約三分之一回去使用他們卵子的顧客最終成功活產。“診所實際上有道德義務提供準確的信息。”但由盈利公司主辦的凍卵宣傳派對可能是另一回事。
在合同小字中列出的成功率與真正向顧客強調這一醫療程序的不確定性之間也存在差異。即使是凍卵後登上了2014年彭博封面的布麗奇特·亞當斯（Brigitte Adams），最終也告訴《華盛頓郵報》，她無法使用她的冷凍卵子受孕[30]。
“他們會在你簽署的所有文件中告訴你，這沒有保證，但你仍然會有一種感覺，哦，這會有效的。”福克斯說。
這種感覺可能部分源於美國文化中圍繞生育親生子女的一種持續強烈的樂觀主義——或者，可能是一種新教倫理*（Protestant work ethic）[31]——即人們只要足夠努力和持久地嘗試，他們最終會得到一個孩子作爲“獎勵”。這種信息導致一些女性近年來開始公開討論她們失敗的不孕治療，以消除她們經歷的污名。一位女士，凱蒂·塞皮（Katy Seppi）告訴CNN，“我們這樣在沒有孩子的情況下結束不孕症篇章的人常常會遇到自以爲是的建議，說我們不應該過早放棄。”
*譯者注：新教倫理，全稱基督新教工作倫理，強調努力工作是一個人的使命，世俗的成功可以作爲個人超度的一個標誌。
生育公司聲稱他們努力讓顧客意識到失敗的可能性。Extend Fertility公司的首席臨牀官約書亞·克萊因（Joshua Klein）說，每位潛在的凍卵顧客都會獲得一次免費的諮詢，其中包括基於他們的年齡和初步測試結果的凍卵活產機率信息。在這之後，“我們盡力信任女性”會做出明智的決定，他說。
Kindbody公司的傳播副總裁瑪格麗特·瑞安（Margaret Ryan）在電子郵件中說，他們還爲每位潛在客戶提供“基於他們的荷爾蒙和超聲波檢查的預期結果”，並提供可以根據測試結果和產生卵子的數量估算患者活產的機率的生育計算器。
對一些人來說，凍卵並不是唯一的選擇。另一種選擇是冷凍胚胎，它們密度更大，水分含量更低，這使它們“對凍融過程的敏感性較低”，芝加哥CCRM生育診所的生殖內分泌學家和醫療主任阿曼達·阿德萊耶（Amanda Adeleye）說。
醫生們還能檢查胚胎，幫助凍卵者更好地瞭解他們懷孕成功的可能性。這一過程甚至已經進入美國文化想象，電視劇《繼承之戰》中的希芙·羅伊[32]對她飽受困擾的丈夫湯姆提議冷凍胚胎，因爲它們“比卵子存活得久得多”。
然而，形成胚胎需要精子。大多數凍卵的人是單身人士[33]，她們往往希望未來有一天與伴侶一起生育親生子女，使用捐贈者的精子則違背了這一目的。當福克斯被告知冷凍胚胎可能更有效時，她說：“我一點興趣都沒有。我不想做單親媽媽。”
如果凍卵顧客有伴侶或願意使用捐贈者的精子，醫生可能會推薦冷凍胚胎。但是“如果你做這些是爲了擴展建立家庭的靈活性和時間，那麼通過受精卵可能會過早地限制其他的選擇，對你達成目的並不一定有幫助”，阿德萊耶說。
卵子、胚胎、冷凍、解凍、注射、超聲波、數千美元——對凍卵者來說有太多需要了解和決定的東西，但通常卻缺乏足夠的指導。
例如，正如NBC報道的那樣[34]，美國沒有一個監管機構負責監管生育中心。這意味着沒有人確保顧客完全瞭解凍卵的有效性。監管不足還讓公司可以使用專家認爲具有誤導性的銷售手段，比如Extend Fertility的Instagram廣告聲稱，“當你冷凍你的卵子時，你凍結了時間。[35]”
克萊因稱該信息“過於簡化”，但說它的核心是真實的，因爲凍卵爲顧客提供了使用更年輕、更有活力的卵子懷孕的機會。他告訴Vox，宣傳凍卵需要維持一種困難的平衡，他們不想過於激進，但同時，對擁有着“能改變人生的影響力”的技術保持沉默，對所有可能受益的人都可能是一個損失。
然而，其他人則認爲，凍卵公司對於凍卵的有效性和必要性的宣傳都過激了。公司可以“嚇唬女性冷凍她們自己的卵子，而她們可能並不真正需要這麼做”，馬德拉說。
近年來，生育初創公司已經開始接觸越來越年輕的女性羣體。Prelude Fertility的總裁蘇珊·赫茲伯格（Susan Herzberg）在2018年告訴《紐約時報》[36]：“我們現在的目標是20多歲和30歲初的女性。”Freeze.Health網站的創始人詹妮弗·蘭農（Jennifer Lannon）則告訴出版商：“生育力在22歲就開始下降。”
的確，卵子質量隨着年齡的增長而下降，年輕顧客在凍卵方面有更大機會成功。但美國婦產科醫師學院[37]將生育力顯著下降的年齡認定爲32歲，而不是22歲（在37歲後，受孕機會的下降更爲明顯）。
在紐約大學的研究中，當顧客在38歲前凍卵時，成功率將提高到51%。但一些專家認爲，“大量人羣應該在20多歲時凍卵以防未來不孕”的說法是在誤導人。20多歲和30歲初的人羣通常有時間自然受孕，而不需要如此耗時、昂貴的醫療程序。
事實上，全球只有大約12%的凍卵者回去取用他們的冷凍卵子[38]。塔克夫曼說，許多凍卵者自然受孕了，而其他一些則決定不生小孩。馬德拉說，在34歲前凍卵的顧客尤其少使用那些冷凍卵子。
克萊因說，這些數字沒有考慮到幾年前才冷凍卵子的人可能之後仍會回來使用它們。“不是每個人都使用他們的冷凍卵子”並不一定是問題——畢竟，這個過程意味着一種“積極的投資”，他說，“你不知道你以後是否需要它。”
對一些人來說，這種投資代價太高。“越來越多的女性在冷凍卵子上花費很多錢，而實際上卻永遠用不到（它們）。”馬德拉說。
十年前，凍卵被視爲女性經濟和社會賦權的一條路徑。但現在大多數人並不是爲了能放心工作而凍卵，而是爲了約會。
現職加州大學伯克利分校社會學教授的伊莉莎·布朗（Eliza Brown）和她的團隊在2016年和2017年採訪了52位已經凍卵或正在考慮凍卵的女性[39]。沒有人提到升職的野心，幾乎所有人對凍卵感興趣都是因爲她們缺少一位伴侶。“大多數參與者都將凍卵視爲一種暫時分離‘浪漫’和‘生殖’的方式。”布朗告訴Vox。
然而，在許多情況下，凍卵是對更大的問題的一種權宜之計。因霍恩爲她的書《冰凍母性》採訪的女性大多是受過教育的專業人士，她們能夠負擔得起凍卵這樣一個花費五位數的選擇性醫療程序。“她們想要一個合格的、受過教育的、平等的伴侶，”因霍恩說，“但她們卻在尋找這樣的伴侶時遇到了困難。”
布朗和因霍恩也與一些尋找女性伴侶的凍卵顧客聊過，但是大多數人都在尋找或正與男性約會，並在這個過程中掙扎。一些人試過與受教育程度或職業成功度較低的男性約會，但發現“有很多威脅感”，因霍恩說，“男性對她們的自我感到不安。”其他人則對“只是請你吃飯喝酒，但實際上並沒有進入一段有承諾的戀愛關係的想法的男性”感到受挫。
梅梅·福克斯描述了女性在30歲後半約會時可能會有的匆忙和壓力感：“你去了你們的第一次約會，然後你就像是，你想要孩子嗎？不想？好吧，再見。”
凍卵並沒有改變女性在教育成就上逐漸超過男性的事實[40]，也沒有改變仍然過分認定“男主外”的家庭模式的社會規範[41]，這些規範給女性和男性都施加了壓力，讓他們追求可能不再適合他們或他們生活的時代的東西。凍卵也沒有改變許多女性發現與男性約會是一種令人挫敗和失望的經歷的事實，正如安娜·路易·薩斯曼（Anna Louie Sussman）在《紐約時報》中寫的那樣[42]。美國企業研究所（American Enterprise Institute）的高級研究員丹尼爾·考克斯（Daniel Cox）在調查了超過5000名美國人的約會經歷後告訴《紐約時報》，許多男性“並沒有能力和意願來在情感上完全投入且可用（limited in their ability and willingness to be fully emotionally present and available）”，而且如今的約會“需要一種情感敏感性（emotional sensitivity），而我認爲有些男性可能就是缺乏這種敏感性”。
要真正解決直女的約會問題，你需要“修復男性”，因霍恩的一位研究參與者告訴她。因霍恩在她的書中寫道，在實現這個之前，“凍卵將繼續是受過教育的三十多歲女性最好的生殖選擇——對根本的性別不平等的一種技術和醫療層面的解決方案，它爲她們提供了一些希望，並允許她們保留她們成爲母親的夢想。”
對於福克斯來說，冷凍她的卵子確實消除了時間給她的壓力。她感覺更放鬆，更自信。
“它對我來說真的很好，”她說，“直到我嘗試使用我的卵子。”
福克斯的冷凍卵子被毀壞後，她和丈夫進行了三輪試管嬰兒。這花了大約10萬美元，但她最終成功懷孕並生下了一對雙胞胎兒子。如今，她並不反對凍卵，但她說，“我會告訴人們這沒有保證。”她補充說，生育中心並不總是“以誠實的方式向他們的客戶展示這一點”。
專家認爲，更好的監管將有所幫助。瑞秋·斯特羅德爾（Rachel Strodel）在NBC的一篇社論中爭辯說[34]，創建一個監管機構來監督生育中心——正如英國有人類生殖及胚胎學管理局（Human Fertilisation and Embryology Authority）——可以更好地要求生育中心讓顧客瞭解凍卵的風險和有效性，並在廣告宣傳時保證準確性。《不孕不育跑步機》的作者哈伍德說：“我仍然完全尊重人們做出最適合他們的決定的自由，但他們必須掌握事實並意識到這是一場賭博。”
法學學者娜奧米·卡恩（Naomi Cahn）和德娜·夏普（Dena Sharp）在The Conversation網站上撰文寫道[43]，聯邦立法者還應要求卵子存儲設施遵循正確的冷凍規程並上報任何沒有遵循規程的情況。同時，幫助女性解決推動她們選擇凍卵的關係問題則可能需要更大的社會變革。
“也許男性需要更習慣於與比他們教育程度更高、掙更多錢的女性結婚，”哈伍德說，“也許變化就發生在我們的性別意識形態和我們如何看待家庭上。”
爲單身父母和傳統異性戀雙親家庭以外的其他家庭形式[44]提供更好的支持也可以減輕女性爲了遇到男性伴侶而儲存卵子的壓力。同樣，社會對無子女價值觀[45]的更大接受度也可以減輕這一壓力，尤其是在越來越多的人選擇不生育的這一現狀下。雖然許多凍卵的人對孩子有深切的、個人的盼望，但同樣，女性尤其承受着巨大的社會[46]甚至政治壓力[47]去生育——減少這種壓力可以讓一些人爲自己追求其他的生活方式。
凍卵顧客和學者都明確表示，他們不希望看到凍卵作爲一種選擇消失。“在美國，生殖選擇在減少，”因霍恩說，“凍卵作爲一項技術確實爲女性在她們發現自己處於困境時提供了一些幫助。”
今年阿拉巴馬法院的裁決*對使用冷凍胚胎的試管嬰兒的未來增加了不確定性[48]，凍卵的存在就可能變得更加重要。由於美國對墮胎的反對[49]，聯邦對生育技術和治療的監管和研究一直受到阻礙，這使得很難制定全國性的生殖健康政策。
*譯者注：今年2月，阿拉巴馬州最高法院作出裁決，認定冷凍胚胎應被視作人類兒童，應受到法律保護，殺死冷凍胚胎的人依照該法案可能要承擔民事責任。由於試管嬰兒往往需要在多個胚胎中選出一個條件最理想的進行培育，而在這一裁決下，進行試管嬰兒的程序可能導致醫生面臨官司。
阿德萊耶說，凍卵對於那些面對癌症或其他可能損害卵巢功能的疾病或治療的人來說仍然是一個特別重要的選擇，對於想要摘除卵巢或正在服用影響它們的激素的跨性別人士來說也是一個有用的工具。
不過專家說，對許多凍卵顧客來說，凍卵提供的對自己人生的控制感價格昂貴，結果卻是虛幻的。如果一定要說有什麼效果的話，福克斯的經歷給了她一次學會放手的練習。
“這教會了我對人生和世界有更多的耐心，”她說，“有很多不同的方式可以實現你的夢想。”
參考文獻
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作者：Anna North
譯者：肉
審校：EON
封面：DALLE
原文：https://www.vox.com/health/24141538/egg-freezing-cost-age-ivf-fertility-pregnancy